Jemand sagt in der Sprechstunde: Ich denke ständig, dass ich meinen Arbeitsplatz verliere. Auf diesen Satz gibt es zwei ganz verschiedene Anschlussfragen. Die eine lautet: Wie wahrscheinlich ist das, und was spricht dagegen? Die andere lautet: Wie lange denken Sie darüber nach, und was hindert Sie am Aufhören?
Die erste Frage arbeitet am Inhalt des Gedankens. Die zweite lässt den Inhalt vollständig unangetastet und wendet sich dem Umgang zu. Beide Wege sind ausgearbeitet, beide sind untersucht, und sie führen zu sehr unterschiedlichen Behandlungen.
Was folgt, ist die Beschreibung des zweiten Wegs: das Modell dahinter, die Techniken, die Abgrenzung zur klassischen kognitiven Arbeit und der Stand der Wirksamkeitsforschung, einschließlich der Einwände.
- Der Grundgedanke: nicht der Gedanke ist das Problem, sondern die Zeit mit ihm
- Das Muster: Grübeln und Sorgen, Bedrohungsüberwachung, ungünstige Bewältigung
- Der Ansatzpunkt: Überzeugungen darüber, was Denken leistet und was es anrichtet
- Was nicht passiert: Belege für und gegen einen Gedanken sammeln
- Umfang: typischerweise kurz, im Bereich von acht bis zwölf Sitzungen
- Befundlage: vielversprechend, aber weniger breit als bei der klassischen Verhaltenstherapie
- Grenze: dieser Text beschreibt ein Verfahren, er ersetzt keine Behandlung
Zwei Fragen, die unterschiedlich weiterführen
Wer den Inhalt prüft, kommt bei manchen Gedanken schnell ans Ziel und bei anderen nie. Die Sorge um den Arbeitsplatz lässt sich nicht abschließend widerlegen, weil niemand ausschließen kann, dass eine Kündigung kommt.
Genau an dieser Stelle beginnt bei vielen die zweite Runde. Der Gedanke wird geprüft, für unwahrscheinlich befunden, und zwanzig Minuten später ist er wieder da, mit einer neuen Verzweigung. Die Prüfung selbst wird Teil des Kreisens.
Der zweite Weg setzt hier an. Er nimmt an, dass die Häufigkeit eines Gedankens wenig darüber aussagt, ob er zutrifft, und dass die Belastung nicht aus dem Gedanken entsteht, sondern aus der Zeit, die mit ihm verbracht wird.
Metakognitive Therapie: der Ansatz in Kurzform
Die metakognitive Therapie geht davon aus, dass belastende Gedanken bei allen Menschen auftreten und dass sie bei den meisten folgenlos vorbeiziehen. Entscheidend ist, was danach geschieht: ob jemand einsteigt oder nicht.
Der Einstieg wird gesteuert von Annahmen über das Denken selbst. Wer überzeugt ist, dass gründliches Durchdenken vor Überraschungen schützt, steigt ein. Wer gleichzeitig überzeugt ist, dass er das Kreisen nicht beenden kann, steigt nicht wieder aus.
Behandelt werden deshalb diese Annahmen und nicht die Gedanken. Der Inhalt bleibt stehen, und das ist für viele der ungewohnteste Teil: Es wird nicht darüber gesprochen, ob die Kündigung kommt.
Woher der Ansatz stammt
Entwickelt wurde er ab den neunziger Jahren in Großbritannien, auf der Grundlage eines Modells, das erklärt, wie Aufmerksamkeit und Selbstbeobachtung zusammenwirken. Er gehört zur Familie der kognitiven Verhaltenstherapien und hat sich innerhalb dieser Familie deutlich abgesetzt.
Der Ausgangspunkt war eine Beobachtung aus der Behandlung von Angststörungen: Menschen konnten überzeugend darlegen, dass ihre Befürchtung unwahrscheinlich sei, und sorgten sich trotzdem weiter. Einsicht in den Inhalt änderte am Ablauf wenig.
Daraus entstand die Verschiebung des Blicks auf die Ebene darüber. Der Fachbegriff dafür bezeichnet das Wissen und die Überzeugungen über die eigenen Denkvorgänge; eine allgemeine Einordnung bietet der Eintrag zur Metakognition.
Das Muster, das aufrechterhält
Im Zentrum des Modells steht ein Muster aus drei Bestandteilen, das bei sehr unterschiedlichen Beschwerdebildern in ähnlicher Form auftritt. Der erste Bestandteil ist anhaltendes Sorgen und Grübeln.
Sorgen richtet sich dabei nach vorn und beschäftigt sich mit dem, was kommen könnte. Grübeln richtet sich zurück und beschäftigt sich mit dem, was war und warum. Beide haben gemeinsam, dass sie in Sprache stattfinden, dass sie kein Ende haben und dass sie sich wie Arbeit anfühlen.
Dieses Gefühl, etwas zu tun, ist ein wesentlicher Grund für die Beharrlichkeit. Wer zwei Stunden gegrübelt hat, hat den Eindruck, sich mit der Sache befasst zu haben, obwohl kein Ergebnis vorliegt, mit dem sich weiterarbeiten ließe.
Bedrohungsüberwachung: der zweite Teil des Musters
Der zweite Bestandteil ist ein Suchvorgang. Die Aufmerksamkeit prüft laufend, ob etwas Bedrohliches vorliegt, und zwar in der Umgebung, im eigenen Körper oder in den eigenen Gedanken.
Bei Gesundheitssorgen richtet sich die Suche nach innen, auf Körperempfindungen. Bei sozialen Ängsten richtet sie sich auf Gesichter und Tonfälle. Nach belastenden Ereignissen richtet sie sich auf Anzeichen im Umfeld, die dem damaligen ähneln.
Das Ergebnis ist in allen Fällen dasselbe. Wer sucht, findet, weil es immer etwas gibt, das sich als Anzeichen lesen lässt. Jeder Fund bestätigt die Notwendigkeit der Suche, und damit ist der Kreis geschlossen. Verwandte Abläufe beschreibt unser Text über den konstruktiven Umgang mit Ängsten.
Der dritte Teil: Bewältigungsversuche, die nichts abschließen
Der dritte Bestandteil sind die Maßnahmen, mit denen jemand die Belastung senken will und die sie erhalten. Dazu gehören Vermeidung, Rückversicherung bei anderen, wiederholtes Nachlesen, der Versuch, bestimmte Gedanken zu unterdrücken, und der Griff zu Substanzen.
Allen ist gemeinsam, dass sie kurzfristig entlasten und die Frage offen lassen. Wer sich rückversichert, ist eine Stunde beruhigt und muss danach erneut fragen. Wer einen Gedanken unterdrückt, beschäftigt sich intensiv mit ihm.
In der Behandlung werden diese Maßnahmen früh erfasst, weil sie am leichtesten zu beobachten sind. Häufig ist die Liste länger, als die Betroffenen vermutet hätten, und enthält Handlungen, die als vernünftige Vorsorge galten.
Abgebaut wird anschließend nicht alles gleichzeitig. Üblich ist die Reihenfolge vom Leichtesten zum Schwersten, mit einer Maßnahme pro Woche, damit sich beobachten lässt, was tatsächlich geschieht, wenn eine davon wegfällt. Bei den meisten Menschen geschieht deutlich weniger als erwartet, und genau diese Erfahrung ist der Ertrag des Schritts.
Die Überzeugungen über das Denken
Unter dem Muster liegen zwei Gruppen von Annahmen. Die erste Gruppe schreibt dem Grübeln einen Nutzen zu: Wer alles durchdenkt, ist vorbereitet, wird nicht überrascht, macht keine Fehler, zeigt Verantwortungsbewusstsein.
Die zweite Gruppe schreibt ihm eine Gefahr zu: Ich kann nicht aufhören, das Grübeln macht mich krank, ich verliere die Kontrolle, solche Gedanken bedeuten etwas über mich. Diese Gruppe entsteht meist später, wenn das Kreisen bereits lange läuft.
Beide Gruppen werden in der Behandlung schriftlich erfasst und dann geprüft, aber nicht durch Diskussion. Geprüft wird durch Versuche: Kann das Grübeln unterbrochen werden, wenn es dafür ein Zeichen gibt? Kann es willentlich verstärkt werden? Wer beides schafft, hat die zweite Gruppe an einer Stelle widerlegt, an der Argumente nichts ausgerichtet hätten.
Warum positive und negative Überzeugungen zusammen wirken
Die Verbindung der beiden Gruppen erklärt, warum das Muster so schwer zu verlassen ist. Solange das Grübeln als nützlich gilt, wird es nicht aufgegeben. Sobald es zusätzlich als unkontrollierbar gilt, wird das Aufhören auch nicht mehr versucht.
Daraus entsteht eine Zwickmühle, die viele Menschen genau so beschreiben: Sie wollen aufhören und halten es gleichzeitig für falsch, aufzuhören. Wer nur an einer der beiden Annahmen arbeitet, löst die Zwickmühle nicht.
In der Behandlung wird deshalb meist mit der Kontrollierbarkeit begonnen. Der Grund ist praktisch: Solange jemand überzeugt ist, keinen Einfluss zu haben, wird er die Übungen zur ersten Gruppe nicht ernsthaft durchführen.
Abgrenzung zur kognitiven Umstrukturierung
| Klassische kognitive Arbeit | Metakognitives Vorgehen | |
|---|---|---|
| Gegenstand | der Inhalt des Gedankens | der Umgang mit dem Gedanken |
| Typische Frage | Was spricht dafür, was dagegen? | Wie lange bleiben Sie dabei? |
| Hausaufgabe | Protokoll mit Spalten | Aufschub, Aufmerksamkeitsübung |
| Ziel | eine genauere Einschätzung | weniger Zeit im Kreisen |
| Umgang mit Belegen | werden gesammelt und gewichtet | werden bewusst nicht gesammelt |
Die letzte Zeile ist der eigentliche Bruch. Das Sammeln von Belegen gilt in diesem Ansatz selbst als eine Form der Beschäftigung mit dem Inhalt und damit als Teil des Problems. Die Grundlagen des älteren Vorgehens beschreibt der Eintrag zur kognitiven Verhaltenstherapie.
Losgelöste Achtsamkeit: was damit gemeint ist
Der Begriff ist unglücklich gewählt, weil er an Meditationskurse denken lässt. Gemeint ist etwas Engeres: einen Gedanken bemerken, ihn stehen lassen und nichts mit ihm tun. Nicht prüfen, nicht widerlegen, nicht verdrängen, nicht beruhigen.
Geübt wird das an harmlosen Beispielen, bevor es an belastende geht. Eine gebräuchliche Übung besteht darin, sich zwei beliebige Wörter vorzustellen und zu beobachten, was der Kopf von selbst dazu tut, ohne einzugreifen.
Der Unterschied zur Achtsamkeitspraxis liegt im Zweck. Dort wird eine Haltung über längere Zeit kultiviert, hier wird eine sehr kurze, gezielte Fertigkeit geübt, die bei einem bestimmten Gedanken zum Einsatz kommt. Der Ansatz ist auch nicht mit der Akzeptanz- und Commitmenttherapie identisch, zu der es bei uns einen eigenen Beitrag über die Akzeptanz- und Commitmenttherapie gibt.
Das Aufmerksamkeitstraining
Die zweite Technik richtet sich gegen die Bedrohungsüberwachung. Geübt wird mit Geräuschen: Mehrere Klangquellen im Raum, und die Aufgabe besteht darin, die Aufmerksamkeit nach Anweisung zwischen ihnen zu wechseln, sie zu teilen und wieder auf eine zu richten.
Der Inhalt der Geräusche ist bedeutungslos. Trainiert wird ausschließlich die Steuerung, also die Erfahrung, dass die Aufmerksamkeit gerichtet werden kann und nicht von selbst dorthin geht, wo sie hingeht.
Üblich sind kurze tägliche Einheiten über mehrere Wochen. Die Übung ist unspektakulär, wird von vielen als langweilig erlebt und ist trotzdem einer der Bestandteile, die in der Behandlung regelmäßig als wirksam beschrieben werden.
Ein häufiges Missverständnis betrifft den Zeitpunkt. Die Übung ist nicht als Notfallmaßnahme in belastenden Momenten gedacht, sondern als regelmäßiges Training in ruhigen Phasen. Wer sie erst einsetzt, wenn die Anspannung bereits hoch ist, macht daraus einen weiteren Bewältigungsversuch, und damit wirkt sie in die falsche Richtung.
Der Aufschub, und wie er sich vom Sorgenfenster unterscheidet
Auch hier wird mit einem Aufschub gearbeitet: Ein auftauchender Sorgengedanke wird bemerkt und auf einen festgelegten Zeitraum am Abend verschoben. So weit ähnelt das Vorgehen einer bekannten Technik aus der Verhaltenstherapie.
Der Unterschied liegt in der Absicht. In der klassischen Fassung ist das Fenster dafür da, die Sorgen konzentriert zu bearbeiten. Hier ist es dafür da, die Erfahrung zu machen, dass der Aufschub möglich ist, und der Termin wird ausdrücklich nicht immer wahrgenommen.
Bei vielen Menschen ist der Gedanke am Abend ohnehin verschwunden oder unwichtig geworden. Diese Beobachtung ist der eigentliche Zweck der Übung, weil sie beide Überzeugungsgruppen gleichzeitig berührt.
Umfang und Reihenfolge einer Behandlung
Der Umfang ist im Vergleich zu anderen Vorgehensweisen gering. Berichtet werden meist Behandlungen im Bereich von acht bis zwölf Sitzungen, teils weniger, mit wöchentlicher Frequenz und Übungen zwischen den Terminen.
Der Ablauf folgt einer Reihenfolge: zunächst das eigene Muster erfassen, dann die Kontrollierbarkeit prüfen, dann die zugeschriebenen Nutzen prüfen, dann die Bewältigungsversuche abbauen, zuletzt einen Rückfallplan erstellen.
Auffällig für Außenstehende ist, wie wenig über die auslösenden Ereignisse gesprochen wird. Das ist beabsichtigt und für manche Menschen unbefriedigend, weil sie erwarten, ihre Geschichte zu erzählen. Dieser Punkt gehört ins Erstgespräch, bevor eine Behandlung beginnt.
Die Studienlage, und wer sie erhoben hat
Es liegen kontrollierte Studien vor, überwiegend zu generalisierter Angst und zu depressiven Beschwerden, dazu kleinere Arbeiten zu weiteren Bereichen. Die berichteten Ergebnisse sind in der Regel gut, und in direkten Vergleichen mit etablierter Verhaltenstherapie schneidet der Ansatz mindestens gleichwertig ab.
Zwei Einschränkungen gehören dazu. Die Zahl der Studien ist deutlich geringer als bei der klassischen Verhaltenstherapie, und ein erheblicher Teil stammt aus Arbeitsgruppen, die dem Verfahren nahestehen. Beides ist bei jungen Verfahren üblich und mindert die Aussagekraft trotzdem.
Die zweite Einschränkung betrifft die Übertragung. Studienbedingungen sind ausgewählter als der Alltag einer Praxis, mit klarer Diagnose und ohne Begleiterkrankungen. Wie gut sich die Ergebnisse übertragen lassen, ist offen und wird derzeit untersucht.
Für wen es in Frage kommt und wie man hinkommt
Naheliegend ist der Ansatz bei anhaltendem Sorgen und Grübeln, besonders wenn der Inhalt bereits mehrfach geprüft wurde und die Prüfung nichts gebracht hat. Ebenso, wenn jemand mit sich diskutiert, statt aufzuhören.
In Deutschland wird die Methode innerhalb der zugelassenen Richtlinienverfahren angewandt, überwiegend als Teil einer Verhaltenstherapie, durch Behandelnde mit entsprechender Fortbildung. Der Weg dorthin führt über die psychotherapeutische Sprechstunde, für die keine Überweisung nötig ist, oder über die Hausarztpraxis.
Wenn Beschwerden über Wochen anhalten, den Alltag beeinträchtigen oder wenn Schlaf und Antrieb nachlassen, sollte der Termin nicht aufgeschoben werden. Termine vermitteln die Terminservicestellen unter 116 117. Bei Gedanken, sich das Leben zu nehmen, ist die Telefonseelsorge rund um die Uhr, kostenfrei und anonym unter 0800 1110111 und 0800 1110222 erreichbar, bei akuter Gefahr gilt die 112. Zur Einordnung der Beschwerdebilder gibt es bei uns einen Text über Angststörungen.
Häufige Fragen
Bedeutet das, dass ich meine Sorgen ignorieren soll?
Nein. Ignorieren wäre ein weiterer Bewältigungsversuch und gehört zu dem, was abgebaut wird. Geübt wird, den Gedanken zu bemerken, ihn stehen zu lassen und weder einzusteigen noch ihn wegzuschieben. Das ist etwas anderes und schwerer.
Was ist, wenn meine Sorge berechtigt ist?
Dann bleibt sie berechtigt, und der Ansatz bestreitet das nicht. Er unterscheidet zwischen einem Problem, das eine Handlung erfordert, und dem Kreisen darum. Für das Erste ist ein Plan zuständig, für das Zweite die Übung.
Ist das eine Achtsamkeitsmethode?
Nur an einer Stelle und in enger Fassung. Es gibt keine längeren Sitzmeditationen, keine Körperübungen und keine Haltung, die kultiviert werden soll. Die Verwechslung entsteht durch den Namen einer einzelnen Technik.
Wie lange dauert es, bis sich etwas bewegt?
Das lässt sich nicht seriös in Wochen angeben. Was viele zuerst bemerken, ist nicht weniger Sorge, sondern kürzere Episoden. Die Häufigkeit sinkt bei den meisten später als die Dauer.
Kann ich die Techniken allein ausprobieren?
Der Aufschub und das Bemerken lassen sich ohne Schaden versuchen. Das Prüfen der eigenen Überzeugungen und der Abbau von Bewältigungsversuchen gehören begleitet, weil dabei die Belastung vorübergehend steigt und die Reihenfolge zählt.
Wird das von der Krankenkasse bezahlt?
Als Bestandteil einer Behandlung im Rahmen der zugelassenen Richtlinienverfahren wird es abgerechnet wie diese. Über Antrag, Kontingent und Ablauf informiert die behandelnde Praxis; digitale Angebote dazu ordnen wir im Beitrag über digitale Unterstützung für die Psyche ein.
