EMDR gehört in fachliche Hände, nicht in den Selbstversuch

In Beratungsstellen taucht seit einiger Zeit dieselbe Frage auf. Jemand hat ein Video gesehen, in dem eine Hand vor der Kamera hin und her wandert, dazu die Aufforderung, mit den Augen zu folgen und dabei an eine belastende Erinnerung zu denken. Ob das jetzt Traumatherapie sei.

Nein. Was in solchen Videos vorgeführt wird, ist ein einzelner Bestandteil aus einem achtphasigen Vorgehen, herausgelöst aus dem Teil, der ihn überhaupt tragfähig macht. Die Augenbewegung ist der auffälligste Teil des Verfahrens und der am wenigsten entscheidende.

Was folgt, ist die Beschreibung des vollständigen Vorgehens, der fachliche Streit um den Wirkanteil der Augenbewegungen, die Einordnung in die deutsche Versorgung und die Begründung, warum dieses Verfahren fachliche Begleitung braucht und im Alleingang schaden kann.

• Wofür: überwiegend für die posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen
• Aufbau: acht Phasen, von denen die Verarbeitung nur eine ist
• Der bekannte Teil: geführte Augenbewegungen, ersatzweise Töne oder Berührungsreize
• Der Streit: ob dieser Teil über die Konfrontation hinaus etwas beiträgt
• Versorgung: als Methode innerhalb der zugelassenen Richtlinienverfahren abrechenbar
• Vorher nötig: Diagnostik, Aufklärung, Stabilisierung, Absprachen für Krisen
• Grenze: dieser Text beschreibt ein Verfahren, er leitet keine Anwendung an

Was das Verfahren behandelt und was nicht

Das Verfahren wurde für die Verarbeitung belastender Erinnerungen entwickelt und ist am besten untersucht bei der posttraumatischen Belastungsstörung. Gemeint sind damit anhaltende Beschwerden nach einem sehr belastenden Ereignis: aufdrängende Bilder, Albträume, ein Gefühl von gegenwärtiger Bedrohung, Vermeidung von allem, was daran erinnert.

Nicht gemeint ist damit jede unangenehme Erinnerung. Ein misslungenes Gespräch, eine Kränkung, ein peinlicher Auftritt gehören nicht in diese Kategorie, und für sie ist das Verfahren nicht gebaut. Die Ausweitung auf beliebige Belastungen findet vor allem außerhalb der Kliniken statt.

Wichtig ist außerdem der zeitliche Abstand. In den ersten Wochen nach einem Ereignis klingen Beschwerden bei einem großen Teil der Betroffenen von selbst ab, und eine frühe Behandlung ohne Indikation kann diesen Verlauf eher stören als unterstützen. Deshalb wird in dieser Phase überwiegend begleitet und beobachtet.

Ob eine Belastung in diese Richtung geht, entscheidet ein diagnostisches Gespräch und kein Selbsttest im Netz. Zur Einordnung der Beschwerdebilder gibt es bei uns einen eigenen Text über Wege der Traumaverarbeitung.

Woher EMDR stammt

Entstanden ist das Vorgehen Ende der achtziger Jahre in den Vereinigten Staaten. Am Anfang stand eine Alltagsbeobachtung: Beim Spazierengehen wanderte der Blick, und belastende Gedanken verloren dabei an Schärfe. Aus dieser Beobachtung wurde ein Behandlungsprotokoll entwickelt und erprobt.

Diese Entstehungsgeschichte hat dem Verfahren lange geschadet. Sie klingt nach Zufall und nach Anekdote, und sie wurde in den ersten Jahren von Fachleuten entsprechend skeptisch aufgenommen. Der Umstand, dass ein Verfahren aus einer Beobachtung entsteht, sagt allerdings nichts über seine Wirksamkeit.

Was folgte, war eine ungewöhnlich große Zahl kontrollierter Studien, überwiegend bei Erwachsenen mit Belastungsstörungen nach einzelnen Ereignissen. Eine allgemeine Übersicht bietet der Eintrag zu EMDR.

EMDR Ablauf: die acht Phasen im Überblick

Der EMDR Ablauf ist als Protokoll festgelegt, und die Reihenfolge der acht Phasen ist nicht beliebig. Die ersten beiden Phasen bereiten vor, die dritte richtet ein, die vierte verarbeitet, die restlichen sichern und prüfen.

In der Wahrnehmung von außen existiert fast nur die vierte Phase, weil sie die einzige ist, die sich filmen lässt. Sie macht in einer Behandlung aber weder den größten Zeitanteil aus noch den Teil, an dem die meisten Behandlungen scheitern.

Wie viele Sitzungen nötig sind, hängt davon ab, ob es um ein einzelnes Ereignis geht oder um viele über Jahre. Bei einem umgrenzten Ereignis kann die Verarbeitung nach wenigen Sitzungen abgeschlossen sein, bei langen Vorgeschichten dauert allein die Vorbereitung Monate.

Phase eins und zwei: Anamnese und Vorbereitung

In der ersten Phase wird erhoben, was vorgefallen ist, welche Beschwerden bestehen, welche Erkrankungen und Behandlungen es gab, wie stabil die aktuelle Lebenslage ist. Daraus entsteht eine Reihenfolge: Welche Erinnerung wird zuerst bearbeitet, welche später, welche vorerst gar nicht.

Die zweite Phase ist die, die im Selbstversuch vollständig fehlt. Hier wird erklärt, was während der Verarbeitung passieren kann, es werden Übungen zum Beenden eines Zustands eingeführt, ein Stoppzeichen vereinbart und geklärt, was zwischen den Terminen zu tun ist, wenn es schwierig wird.

Beide Phasen sind auch der Ort, an dem eine Behandlung verschoben wird. Eine ungeklärte akute Gefährdung, eine unbehandelte Abhängigkeit oder eine anhaltend unsichere Lebenssituation sprechen dafür, zuerst anderes zu ordnen.

Phase drei: das Zielbild und die vier Einschätzungen

In der dritten Phase wird die Erinnerung eingerichtet, an der gearbeitet wird. Ausgewählt wird ein einzelnes Standbild, nicht der ganze Ablauf: der Moment, der beim Daran-Denken am meisten auslöst.

Dazu kommen vier Angaben. Ein negativer Satz über die eigene Person, der in diesem Bild mitschwingt. Ein positiver Satz, der an seine Stelle treten soll. Eine Einschätzung, wie glaubwürdig dieser positive Satz gerade wirkt. Und eine Einschätzung, wie stark die Belastung im Moment ist, meist auf einer Skala von null bis zehn.

Die Körperempfindung wird ebenfalls festgehalten: wo im Körper sich die Belastung bemerkbar macht. Diese vier Angaben sind der Maßstab, an dem der Verlauf später gemessen wird, und ohne sie ist nicht feststellbar, ob sich überhaupt etwas bewegt.

Phase vier: was während der Sets passiert

Die eigentliche Verarbeitung läuft in kurzen Abschnitten. Die Person hält das Bild und den negativen Satz im Sinn und folgt gleichzeitig einem wechselseitigen Reiz: den Fingern der behandelnden Person, abwechselnd links und rechts, ersatzweise Tönen über Kopfhörer oder leichten Berührungen an beiden Händen.

Nach jedem Abschnitt wird unterbrochen. Die Frage lautet nicht, ob es besser geworden ist, sondern was gerade aufgetaucht ist. Bilder, Gedanken, Körperempfindungen, andere Erinnerungen. Was auch immer kommt, wird zum Ausgangspunkt des nächsten Abschnitts.

Genau hier liegt die Arbeit der behandelnden Person, und sie ist von außen unsichtbar. Sie beobachtet, ob die Verarbeitung in Bewegung bleibt oder feststeckt, ob die Belastung steigt, ob jemand innerlich wegkippt, und sie greift ein, wenn eines davon eintritt.

Für das Feststecken gibt es im Protokoll eigene Vorgehensweisen: die Blickrichtung ändern, die Länge der Abschnitte anpassen, eine gezielte Rückfrage einstreuen, notfalls das Zielbild wechseln. Diese Entscheidungen fallen im Sekundenbereich und setzen voraus, dass jemand den Verlauf mitliest, während die Person selbst mit der Erinnerung beschäftigt ist.

Die Phasen fünf bis acht

In der fünften Phase wird der positive Satz mit dem Bild verbunden und erneut eingeschätzt. Die sechste prüft den Körper: Bleibt beim Daran-Denken noch Anspannung übrig, wird an dieser Stelle weitergearbeitet.

Die siebte Phase beendet die Sitzung. Sie ist verbindlich, auch wenn die Verarbeitung noch nicht abgeschlossen ist, und sie umfasst eine Übung zum Zurückkommen sowie den Hinweis, dass in den folgenden Tagen weitere Erinnerungen oder Träume auftauchen können.

Die achte Phase findet in der nächsten Sitzung statt. Erst dort zeigt sich, ob die Belastung niedrig geblieben ist oder wieder gestiegen. Ohne diese Nachprüfung fehlt die Rückmeldung, ob die vorherige Sitzung getragen hat.

Die acht Phasen in der Übersicht

Phase	Was geschieht	Wozu
1	Vorgeschichte, Beschwerden, Reihenfolge der Themen	Behandlungsplan
2	Aufklärung, Übungen zum Beenden, Stoppzeichen	Sicherheit vor der Verarbeitung
3	Zielbild, negativer und positiver Satz, zwei Skalen	Maßstab für den Verlauf
4	Abschnitte mit wechselseitigem Reiz, Rückmeldung dazwischen	Verarbeitung
5	Verbindung des positiven Satzes mit dem Bild	Sicherung
6	Prüfung auf verbliebene Körperanspannung	Vollständigkeit
7	Abschluss der Sitzung, Hinweise für die Tage danach	stabiler Ausgang
8	Nachprüfung zu Beginn der Folgesitzung	Kontrolle des Ergebnisses

Wer diese Aufstellung durchgeht, sieht schnell, dass sechs der acht Phasen mit Augenbewegungen nichts zu tun haben.

Der Streit um die Augenbewegungen

Dass das Verfahren wirkt, ist der weniger strittige Teil. Strittig ist, woran das liegt. Denn eine Behandlung, in der jemand wiederholt an eine belastende Erinnerung denkt, sie in Worte fasst und dabei nicht ausweicht, enthält bereits alles, was aus der Konfrontationsbehandlung als wirksam bekannt ist.

Für einen zusätzlichen Beitrag der Augenbewegungen gibt es mehrere Erklärungsversuche. Der bekannteste geht davon aus, dass die gleichzeitige Aufgabe das Arbeitsgedächtnis belastet, wodurch die Erinnerung beim Abrufen weniger lebhaft ausfällt und in dieser abgeschwächten Form abgespeichert wird.

Ein zweiter Erklärungsversuch verweist auf eine Orientierungsreaktion, ein dritter auf Ähnlichkeiten zu den Augenbewegungen im Schlaf. Keiner dieser Ansätze gilt als geklärt, und sie schließen einander teilweise aus.

Was die Auslassungsstudien zeigen

Die Frage lässt sich im Grundsatz prüfen. Man vergleicht das vollständige Vorgehen mit einer Fassung, in der alles gleich bleibt und nur die Augenbewegungen wegfallen. Solche Studien gibt es, und ihre Ergebnisse gehen auseinander.

Ein Teil findet einen kleinen zusätzlichen Effekt, ein anderer Teil findet keinen. Die Untersuchungen sind häufig klein, arbeiten teils mit Studierenden statt mit Patienten und verwenden unterschiedliche Vergleichsbedingungen, was die Zusammenführung erschwert.

Hinzu kommt ein Messproblem, das selten benannt wird. Eine Vergleichsbedingung ohne Augenbewegungen ist für die Beteiligten leicht erkennbar, und die Erwartung, in der schwächeren Bedingung zu sitzen, wirkt auf das Ergebnis. Eine glaubwürdige Verblindung ist bei diesem Verfahren praktisch nicht herzustellen.

Für die Praxis ändert der Ausgang dieses Streits wenig. Ob der wechselseitige Reiz einen eigenen Anteil hat oder nur die Aufmerksamkeit im Doppelbereich hält, entscheidet nicht darüber, ob das Protokoll insgesamt hilft. Es entscheidet darüber, ob der auffällige Teil für sich genommen etwas wert ist, und die Antwort darauf lautet bislang: eher nicht.

Wie die Leitlinien das Verfahren einordnen

In den fachlichen Empfehlungen zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung bei Erwachsenen gehört das Verfahren zu den Ansätzen, die ausdrücklich genannt werden, neben traumafokussierten Formen der Verhaltenstherapie. Es gilt dort nicht als überlegen, sondern als eine von mehreren geprüften Möglichkeiten.

In der deutschen Versorgung ist es als Methode innerhalb der zugelassenen Richtlinienverfahren abrechenbar, angewandt bei Erwachsenen mit dieser Diagnose. Welche Verfahren und Methoden zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, legt der Gemeinsame Bundesausschuss fest.

Deutlich dünner ist die Lage außerhalb dieses Anwendungsbereichs. Für andere Beschwerdebilder wird das Vorgehen ebenfalls angeboten, die Befundlage dazu ist aber schmaler, und die Übertragung erfolgt häufig schneller, als die Studien es hergeben.

Warum das kein Selbstversuch ist

Der Grund liegt nicht in einer Berufsordnung, sondern in dem, was während der Verarbeitung passieren kann. Eine gezielt aufgerufene belastende Erinnerung kann die Belastung zunächst erhöhen, weitere Erinnerungen mitziehen und bei manchen Menschen zu einem Zustand führen, in dem sie den Bezug zur Gegenwart verlieren.

Im Behandlungszimmer ist genau dafür jemand da, der es bemerkt, unterbricht und zurückholt. Vor dem Bildschirm ist niemand da. Wer allein aussteigt, bleibt möglicherweise mit einer aufgewühlten Erinnerung und ohne Abschluss zurück, und genau diese Kombination verschlechtert die Lage.

Dazu kommt die fehlende Auswahl. Welche Erinnerung wann bearbeitet wird, ist eine fachliche Entscheidung, die bei langen Vorgeschichten über Monate vorbereitet wird. Wer die Reihenfolge selbst festlegt, beginnt erfahrungsgemäß mit dem Belastendsten, und das ist der ungünstigste Einstieg. Wie sich der Umgang mit Ängsten schrittweise ordnen lässt, beschreibt unser Beitrag über den konstruktiven Umgang mit Ängsten.

Wer das Verfahren anbieten darf und wie es abgerechnet wird

Angeboten wird es von psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten mit einer entsprechenden Weiterbildung, die auf die Approbation aufsetzt. Die Weiterbildung umfasst mehrere Ausbildungsabschnitte, eigene Übungssitzungen und begleitete Fälle.

Der Weg dorthin unterscheidet sich nicht vom üblichen: psychotherapeutische Sprechstunde, danach probatorische Sitzungen, danach der Antrag auf Behandlung im jeweiligen Richtlinienverfahren. Die Methode wird innerhalb dieser Behandlung eingesetzt, nicht als eigenes Verfahren beantragt.

Bei der Suche lohnt die direkte Frage im Erstkontakt, ob mit dieser Methode gearbeitet wird und wie viele Behandlungen damit bereits durchgeführt wurden. Fachverbände führen Listen weitergebildeter Behandelnder, die als Ausgangspunkt taugen. Wie eine solche Suche praktisch abläuft, steht in unserem Text über den Umgang mit Angststörungen.

Was vor dem ersten Termin sinnvoll ist

Vorbereiten lässt sich wenig, und das ist keine schlechte Nachricht. Nützlich sind drei Dinge: eine grobe zeitliche Aufstellung der belastenden Ereignisse, eine Liste der bisherigen Behandlungen und Medikamente, und eine Notiz darüber, welche Beschwerden im Alltag gerade am meisten stören.

Hilfreich ist außerdem eine ehrliche Notiz über den Alltag um die Behandlung herum. Wer in den Wochen der Verarbeitung Prüfungen, einen Umzug oder eine Schichtfolge ohne freie Tage vor sich hat, sollte das ansprechen, weil der Zeitpunkt einer Behandlung mitentscheidet, wie gut sie zu tragen ist.

Nicht sinnvoll ist es, vorher allein an den Erinnerungen zu arbeiten. Das ausführliche Aufschreiben eines Ereignisses ohne Anleitung führt bei einem Teil der Menschen zu tagelanger Anspannung, ohne dass etwas verarbeitet wird.

Wenn die Belastung vor dem Termin zunimmt, gilt der übliche Weg: die hausärztliche Praxis, der ärztliche Bereitschaftsdienst unter 116 117, bei akuter Gefahr die 112. Die Telefonseelsorge ist rund um die Uhr, kostenfrei und anonym unter 0800 1110111 und 0800 1110222 erreichbar. Über den Wert begleitender Formate schreiben wir im Beitrag zu Selbsthilfegruppen.

Häufige Fragen

Muss ich das Ereignis in allen Einzelheiten erzählen?

Nein, und das unterscheidet dieses Vorgehen von manchen anderen. Gearbeitet wird mit einem Bild und wenigen Angaben dazu; die ausführliche Schilderung ist nicht Teil des Protokolls. Was Sie während der Abschnitte berichten, bestimmen Sie selbst.

Wie viele Sitzungen sind üblich?

Das hängt vom Umfang ab. Bei einem einzelnen, umgrenzten Ereignis im Erwachsenenalter können wenige Verarbeitungssitzungen genügen. Bei vielen belastenden Ereignissen über Jahre ist die Vorbereitung der längere Teil, und die Behandlung erstreckt sich über Monate.

Funktioniert es auch mit Tönen statt mit Augenbewegungen?

Wechselseitige Töne und Berührungsreize werden in der Praxis eingesetzt, etwa bei Sehbeeinträchtigungen oder wenn das Folgen der Hand als unangenehm erlebt wird. Ob die Formen gleichwertig sind, ist nicht abschließend geklärt.

Kann sich mein Zustand durch die Behandlung verschlechtern?

Vorübergehend stärkere Belastung zwischen den Sitzungen kommt vor und wird in der Vorbereitung ausdrücklich angesprochen. Anhaltende Verschlechterung gehört sofort in die nächste Sitzung und ist ein Grund, das Vorgehen anzupassen oder zu pausieren.

Ist das Verfahren auch für Kinder geeignet?

Es wird bei Kindern und Jugendlichen in angepasster Form eingesetzt, mit anderer Ansprache und kürzeren Einheiten. Die Zulassungslage und die Befundlage unterscheiden sich dabei von der bei Erwachsenen, weshalb diese Frage in eine kinder- und jugendpsychotherapeutische Praxis gehört.

Warum wird das Verfahren dann in Videos so einfach dargestellt?

Weil sich der sichtbare Teil gut abbilden lässt und die übrigen sieben Phasen nicht. Eine wandernde Hand ergibt ein Bild, eine Anamnese über zwei Sitzungen nicht. Der Teil, der aus dem Reiz eine Behandlung macht, ist genau der Teil, der sich nicht filmen lässt.