In kurzen Videos kursiert eine Empfehlung: Bei starker Anspannung einen Eiswürfel in die Hand nehmen. Sie wird meist ohne Zusammenhang vorgetragen, mit einer Zeitangabe von dreißig Sekunden und dem Hinweis, das sei eine Technik aus der Psychotherapie.
Das stimmt und stimmt zugleich nicht. Die Übung stammt tatsächlich aus einem strukturierten Behandlungsprogramm. Dort ist sie allerdings der letzte Schritt einer Kette, sie wird vorher eingeübt, sie ist an eine Einschätzung der eigenen Anspannung gebunden, und sie hat Gegenanzeigen, die im Video nicht vorkommen.
Was folgt, ist die Beschreibung der vier Fertigkeitsgruppen, ihre Herkunft, und vor allem die Abgrenzung: was ein Skill im Behandlungsprogramm ausmacht, was davon ohne Anleitung sinnvoll ist und was nicht.
- Herkunft: entwickelt für Menschen mit starker emotionaler Anspannung und Selbstverletzung
- Vier Gruppen: Achtsamkeit, Stresstoleranz, Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten
- Der Rahmen: Einzeltherapie, Fertigkeitengruppe, Absprachen und Übungsaufgaben
- Der Kern: nicht die Übung selbst, sondern der Zeitpunkt ihres Einsatzes
- Ohne Anleitung sinnvoll: Beobachten, Beschreiben, ein Anspannungsprotokoll
- Nicht ohne Anleitung: starke Reizübungen, Arbeit an belastenden Erinnerungen
- Grenze: dieser Text erklärt ein Verfahren, er leitet keine Behandlung an
Woher die dialektisch-behaviorale Therapie stammt
Das Verfahren entstand in den achtziger Jahren in den Vereinigten Staaten, entwickelt für Menschen mit starken, schnell wechselnden emotionalen Zuständen, wiederkehrender Selbstverletzung und hoher Abbruchquote in der Behandlung. Es baut auf der Verhaltenstherapie auf und ergänzt sie um Elemente aus Achtsamkeitstraditionen.
Der Ausgangspunkt war ein praktisches Problem. Rein veränderungsorientiertes Vorgehen führte bei dieser Gruppe häufig zum Abbruch, weil die Aufforderung, sich zu ändern, als Abwertung erlebt wurde. Rein akzeptierendes Vorgehen führte dazu, dass sich nichts bewegte.
Aus diesem Widerspruch entstand die Bauweise des Verfahrens, die auch seinen Namen erklärt. Grundlagen und Vorgehen der zugrunde liegenden kognitiven Verhaltenstherapie sind dabei durchgehend erkennbar.
Was das Dialektische an dem Verfahren bedeutet
Gemeint ist das gleichzeitige Bestehen zweier Aussagen, die sich zu widersprechen scheinen: Du tust im Moment das Beste, was dir möglich ist, und du musst etwas ändern. Beide Sätze gelten zusammen, keiner davon wird zurückgenommen.
In der Behandlung schlägt sich das in der Gesprächsführung nieder. Es wird abwechselnd bestätigt und gefordert, und zwar bewusst, nicht als Stimmungsschwankung der Behandelnden. Diese Bewegung ist erlernbar und wird in der Ausbildung geübt.
Für die Einordnung von Übungen ist das wichtig. Ein Skill ist in diesem Rahmen nie nur eine Technik, sondern immer auch eine Aussage: Du kannst diesen Zustand aushalten, und du sollst ihn nicht ertragen müssen. Wer nur die Technik übernimmt, hat die Hälfte.
DBT Skills: die vier Gruppen im Überblick
Die DBT Skills sind in vier Gruppen geordnet, die im Programm nacheinander und teilweise überlappend behandelt werden. Achtsamkeit steht am Anfang und läuft durch alle weiteren Module hindurch.
Stresstoleranz umfasst Fertigkeiten für Zustände, in denen keine Veränderung möglich ist. Emotionsregulation zielt auf den längeren Zeitraum: Welche Gefühle treten auf, wodurch werden sie ausgelöst, was hält sie aufrecht.
Zwischenmenschliche Fertigkeiten betreffen Gespräche, in denen etwas gewollt oder abgelehnt wird, ohne dass die Beziehung Schaden nimmt. Je nach Fassung des Programms kommen weitere Bereiche hinzu, etwa der Umgang mit dem eigenen Körper oder mit Sucht.
Die Reihenfolge ist nicht beliebig. Achtsamkeit zuerst, dann Stresstoleranz, danach die längerfristigen Gruppen: Wer den Zustand nicht bemerkt, kann keine Fertigkeit einsetzen, und wer die Anspannung nicht überbrücken kann, kommt gar nicht erst in die Lage, an Auslösern zu arbeiten. Diese Staffelung ist der Grund, warum ein einzelner Baustein herausgelöst so wenig hergibt.
Achtsamkeit als Grundlage der übrigen drei
Die erste Gruppe besteht aus wenigen, sehr schlichten Fertigkeiten: wahrnehmen, beschreiben, teilnehmen, dazu die Haltung, nicht zu bewerten, sich auf eines zu konzentrieren und wirksam zu handeln.
Der Unterschied zu einem Meditationskurs liegt im Zweck. Hier geht es nicht um Übung um ihrer selbst willen, sondern darum, den eigenen Zustand rechtzeitig zu bemerken. Ohne diese Wahrnehmung greift keine der anderen Gruppen, weil der Einsatzzeitpunkt verpasst wird.
Das ist auch der Teil, der außerhalb eines Programms am ehesten für sich steht. Beobachten und Beschreiben lassen sich ohne Anleitung üben und richten keinen Schaden an; unser Beitrag über kleine Übungen im Alltag beschreibt vergleichbare Formen.
Stresstoleranz: für Zustände, in denen nichts anderes greift
Diese Gruppe ist die bekannteste und die am häufigsten aus dem Zusammenhang gerissene. Sie ist ausdrücklich für Situationen gedacht, in denen sich an der Lage kurzfristig nichts ändern lässt und in denen die Anspannung so hoch ist, dass Nachdenken nicht mehr funktioniert.
Enthalten sind Ablenkungsfertigkeiten, Übungen zur Beruhigung über die Sinne, kurzfristige Verbesserungen des Augenblicks und starke Reize für den obersten Anspannungsbereich. Der Eiswürfel gehört in die letzte Kategorie, und zwar nur dorthin.
Genau hier liegt die Gefahr der verkürzten Weitergabe. Starke Reize haben Gegenanzeigen, unter anderem bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bei bestimmten Essstörungen und in der Schwangerschaft, und sie können bei falschem Einsatz die Anspannung erhöhen statt senken. Deshalb werden sie im Programm ausgewählt, angepasst und mit Behandelnden abgesprochen.
Ebenfalls Teil der Gruppe, aber deutlich seltener zitiert, ist der Umgang mit dem, was sich nicht ändern lässt. Dazu gehört die Unterscheidung zwischen einem Zustand, der ausgehalten werden muss, und einem, der zusätzlich noch bekämpft wird. Der zweite Teil verlängert die Anspannung regelmäßig, und ihn wegzulassen ist selbst eine Fertigkeit, die geübt wird.
Emotionsregulation: die Gruppe für den längeren Zeitraum
Während Stresstoleranz auf Minuten zielt, arbeitet diese Gruppe an Wochen. Erfasst wird, welche Gefühle wann auftreten, welche Ereignisse vorausgehen und welches Verhalten sie verlängert.
Ein zentraler Baustein ist das entgegengesetzte Handeln: Wenn ein Gefühl zu einem Verhalten drängt, das die Lage verschlechtert, wird bewusst das Gegenteil getan. Bei Rückzugsdrang also der Anruf, bei Vermeidungsdrang das Hingehen, und zwar in kleinen, abgestuften Schritten.
Dazu kommt ein unspektakulärer Teil, der in der Praxis viel ausmacht: Schlaf, Bewegung, Mahlzeiten, Behandlung körperlicher Erkrankungen. Diese Grundlagen werden in Programmen ausdrücklich mitgeführt, weil sie die Schwelle bestimmen, ab der Zustände überhaupt kippen.
Zwischenmenschliche Fertigkeiten
Die vierte Gruppe behandelt Gespräche mit drei verschiedenen Zielen: etwas erreichen, die Beziehung erhalten, die eigene Selbstachtung wahren. In der Regel lassen sich nicht alle drei gleichzeitig maximieren, und die Fertigkeit besteht darin, vorher zu entscheiden, welches Ziel Vorrang hat.
Gearbeitet wird mit festen Abfolgen für ein Anliegen: die Situation beschreiben, das eigene Empfinden benennen, die Bitte konkret formulieren, die Folgen benennen, bei der Sache bleiben. Diese Abfolgen werden im Rollenspiel geübt, nicht nur besprochen.
Der Nutzen über die eigentliche Zielgruppe hinaus ist hier am größten, weil die Fertigkeiten wenig voraussetzen und wenig Schaden anrichten können. Verwandte Fragen behandelt unser Text über das Setzen von Grenzen.
Die vier Gruppen nebeneinander
| Gruppe | Zeithorizont | Typischer Einsatz | Ohne Anleitung |
|---|---|---|---|
| Achtsamkeit | täglich, dauerhaft | eigenen Zustand rechtzeitig bemerken | weitgehend unbedenklich |
| Stresstoleranz | Minuten | sehr hohe Anspannung überbrücken | nur die milden Formen, starke Reize nicht |
| Emotionsregulation | Wochen bis Monate | Auslöser erkennen, Verhalten ändern | teilweise, Protokolle ja, Expositionsanteile nein |
| Zwischenmenschliches | einzelne Gespräche | Anliegen vorbringen, ablehnen | gut übertragbar |
Was ein Behandlungsprogramm zusätzlich enthält
Ein vollständiges Programm besteht nicht aus einer Sammlung von Übungen. Es umfasst in der Regel Einzeltherapie, eine Fertigkeitengruppe über mehrere Monate, telefonische Erreichbarkeit für Krisen nach klaren Regeln und eine regelmäßige Besprechung der Behandelnden untereinander.
Dazu kommen Absprachen zu Beginn: worüber gesprochen wird, in welcher Reihenfolge Probleme bearbeitet werden, was bei Abbruchgefahr geschieht. Diese Reihenfolge ist festgelegt und nicht verhandelbar, weil sie verhindert, dass jede Sitzung von der jeweils akuten Lage bestimmt wird.
Und es gibt eine fortlaufende Aufzeichnung, meist in Form eines Wochenprotokolls. Ohne diese Aufzeichnung fehlt die Grundlage für jede Anpassung, weil Erinnerung an belastende Wochen unzuverlässig ist. Welche Verfahren in Deutschland zulasten der Kassen erbracht werden, legt der Gemeinsame Bundesausschuss fest.
Warum die Anspannungsskala der eigentliche Kern ist
Im Programm wird die eigene Anspannung fortlaufend eingeschätzt, meist auf einer Skala von null bis hundert. Diese Zahl entscheidet, welche Fertigkeit überhaupt in Frage kommt.
Im unteren Bereich ist Nachdenken möglich, dort greifen Gespräch, Protokoll und Planung. Im mittleren Bereich helfen Ablenkung und Beruhigung über die Sinne. Erst im obersten Bereich, in dem Sprache und Überlegung ausfallen, kommen starke Reize in Betracht.
Genau diese Zuordnung fehlt in der verkürzten Weitergabe. Eine Übung für den obersten Bereich, angewandt bei mittlerer Anspannung, ist bestenfalls wirkungslos und kann die Anspannung steigern. Der Skill ist nicht der Eiswürfel, sondern die Entscheidung, wann er dran ist.
Die Einschätzung selbst muss dafür geübt werden, und das geschieht in ruhigen Zeiten. Wer erst im Zustand hoher Anspannung zum ersten Mal versucht, eine Zahl zu vergeben, bekommt kein brauchbares Ergebnis. Im Programm wird deshalb über Wochen mehrmals täglich eingeschätzt, unabhängig davon, ob etwas los ist.
Der Unterschied zwischen einem Skill und einem Tipp
Ein Skill hat vier Eigenschaften, die ein Tipp aus dem Netz nicht hat. Er ist vorher eingeübt worden, in ruhigem Zustand, mehrfach. Er ist an einen Anspannungsbereich gebunden. Er ist auf die Person zugeschnitten, samt Prüfung der Gegenanzeigen. Und sein Einsatz wird protokolliert und nachbesprochen.
Ein Tipp hat keine dieser Eigenschaften. Er kommt in dem Moment, in dem jemand ihn sieht, meist in einer Lage, in der er ohnehin schlecht dran ist, und er wird ohne Vorübung eingesetzt.
Das ist kein Argument gegen Wissen im Netz. Es ist ein Argument gegen die Erwartung, eine Übung könne aus einem Programm herausgelöst werden und dabei wirksam bleiben. Was in der Kette fehlt, ist nicht Beiwerk, sondern der Teil, der die Wirkung trägt.
Hinzu kommt ein Nebeneffekt, der selten benannt wird. Wenn eine herausgelöste Übung nicht hilft, ziehen viele daraus den Schluss, ihnen sei ohnehin nicht zu helfen. Der Fehlschluss ist naheliegend und falsch: Gescheitert ist die Anwendung außerhalb ihres Rahmens, nicht die Person.
Was ohne Anleitung sinnvoll ist und was nicht
Sinnvoll und unbedenklich sind: Beobachten und Beschreiben üben, ein einfaches Anspannungsprotokoll über zwei Wochen führen, eine persönliche Liste angenehmer Tätigkeiten anlegen, die Grundlagen Schlaf, Bewegung und Mahlzeiten ordnen, und Gesprächsabfolgen für Anliegen vorbereiten.
Das Anspannungsprotokoll ist dabei der Punkt mit dem besten Verhältnis von Aufwand und Ertrag. Dreimal am Tag eine Zahl, dazu Uhrzeit und Ort, mehr nicht. Wer damit in ein Erstgespräch geht, bringt eine Information mit, die sonst mehrere Termine kostet, und hat unabhängig davon selbst ein genaueres Bild von den eigenen Tagen.
Nicht ohne Anleitung gehören dazu: starke Reizübungen, gezieltes Aufsuchen gemiedener Situationen, Arbeit an belastenden Erinnerungen und jede Übung, die in dem Moment eingesetzt wird, in dem der Zustand bereits eskaliert ist.
Eine hilfreiche Zwischenstufe sind angeleitete Gruppen. Fertigkeitengruppen werden an Kliniken und Ambulanzen angeboten, teils auch begleitend zu einer laufenden Behandlung; über den Nutzen gemeinsamer Formate schreiben wir im Beitrag zu Selbsthilfegruppen.
Was über die Wirksamkeit bekannt ist
Untersucht wurde überwiegend das vollständige Programm, nicht die einzelne Fertigkeit. Für die ursprüngliche Zielgruppe liegen mehrere kontrollierte Studien und zusammenfassende Auswertungen vor, und das Verfahren gehört dort zu den am besten geprüften Ansätzen.
Berichtet werden vor allem Rückgänge bei selbstverletzendem Verhalten und weniger Behandlungsabbrüche, was in dieser Gruppe erheblich ist. Bei anderen Zielgrößen fallen die Ergebnisse uneinheitlicher aus, und Vergleiche mit anderen gut strukturierten Behandlungen zeigen häufig geringere Unterschiede, als die Darstellung in Ratgebern nahelegt.
Deutlich dünner ist die Lage für einzelne Fertigkeiten außerhalb des Programms. Studien, die nur ein Fertigkeitentraining ohne Einzeltherapie prüfen, existieren, sind aber weniger zahlreich, und Untersuchungen zu einzelnen Übungen im Alleingang gibt es faktisch nicht.
Daraus folgt eine schlichte Vorsichtsregel für das Lesen von Empfehlungen: Wenn eine Wirkung mit Verweis auf Studien behauptet wird, ist meist das Programm gemeint und nicht die Übung, die gerade vorgeführt wird.
Für wen es gedacht ist und wie man hinkommt
Entwickelt wurde das Verfahren für eine bestimmte Gruppe und wird inzwischen in angepasster Form auch bei anderen Störungsbildern eingesetzt, unter anderem bei bestimmten Essstörungen und bei Verläufen mit Suchtanteilen. Ob es im Einzelfall in Frage kommt, ist eine fachliche Entscheidung.
Der Weg dorthin führt über die psychotherapeutische Sprechstunde, für die keine Überweisung nötig ist, oder über die Hausarztpraxis. Angeboten wird das Verfahren an spezialisierten Ambulanzen, an Kliniken und in Praxen mit entsprechender Weiterbildung.
Wenn starke Anspannung, wiederkehrende Selbstverletzung oder Gedanken daran bestehen, sich das Leben zu nehmen, ist der richtige Weg nicht ein Wartelistenplatz, sondern der psychiatrische Notdienst oder die Ambulanz einer Klinik. Die Telefonseelsorge ist rund um die Uhr, kostenfrei und anonym unter 0800 1110111 und 0800 1110222 erreichbar, der ärztliche Bereitschaftsdienst unter 116 117, bei akuter Gefahr gilt die 112.
Häufige Fragen
Kann ich die Fertigkeiten aus einem Buch lernen?
Die Beschreibungen lassen sich lesen, und Arbeitsbücher zum Thema sind verbreitet. Was ein Buch nicht liefert, ist das Einüben in ruhigem Zustand mit Rückmeldung, die Auswahl passender Übungen und die Prüfung von Gegenanzeigen. Für die milden Bereiche ist es brauchbar, für die starken nicht.
Ist das Verfahren nur bei einer bestimmten Diagnose möglich?
Es wurde für eine bestimmte Gruppe entwickelt und ist dort am besten untersucht. Angepasste Fassungen für weitere Störungsbilder existieren. Die Zuordnung im Einzelfall trifft eine Praxis nach einem diagnostischen Gespräch, nicht ein Selbsttest.
Wie lange dauert eine Fertigkeitengruppe?
Das hängt vom Anbieter und von der Fassung des Programms ab. Üblich sind mehrere Monate mit wöchentlichen Terminen, häufig in zwei Durchgängen. Genaue Angaben macht die anbietende Stelle, und sie unterscheiden sich zwischen Klinik und ambulanter Praxis erheblich.
Was ist der Unterschied zur Akzeptanz- und Commitmenttherapie?
Beide Verfahren verbinden Veränderung mit Akzeptanz, setzen aber unterschiedliche Schwerpunkte und stammen aus verschiedenen Entwicklungslinien. Zum zweiten Verfahren gibt es bei uns einen eigenen Beitrag über die Akzeptanz- und Commitmenttherapie.
Zahlt die Krankenkasse das?
Erbracht wird das Verfahren im Rahmen der zugelassenen Richtlinienverfahren, überwiegend als Verhaltenstherapie. Über Kostenübernahme, Antragsverfahren und Stundenkontingente informiert die behandelnde Praxis; die Regeln dafür sind bundesweit einheitlich festgelegt.
Hilft der Eiswürfel denn nun oder nicht?
Im dafür vorgesehenen Anspannungsbereich, nach vorheriger Übung und ohne Gegenanzeigen berichten viele Menschen einen kurzfristigen Effekt. Außerhalb dieses Rahmens ist die Übung unzuverlässig. Der Wirkungsteil liegt in der Zuordnung, nicht im Eis.
